Aanpassing medicatie na aortaklepvervanging voorkomt ernstige bloedingen
Onderzoek St. Antonius toont aan dat extra antistolling niet helpt
Wie via een katheter een nieuwe aortaklep geïmplanteerd krijgt, een zogeheten TAVI-procedure, en al een bloedverdunner gebruikt voor boezemfibrilleren, kan het antistollingsmedicijn Clopidogrel beter laten staan. Extra verdunning van het bloed vergroot bij deze patiënten namelijk de kans op ernstige bloedingen. Dat stellen arts-onderzoekers van het St. Antonius Ziekenhuis. Ze publiceerden hun bevindingen onlangs in het internationale wetenschappelijke tijdschrift de New England Journal of Medicine(externe link) (NEJM). De onderzoeksuitkomst staat haaks op de huidige richtlijnen na een TAVI.
Kans op bloeding
De afkorting TAVI staat voor een hartklepvervanging waarbij met een katheter via de lies of via een kleine snee aan de linkerkant van de borstkas een opvouwbare klep naar het hart wordt gebracht. Eenmaal op de goede plek, ontvouwt het klepje zich. Soms ontstaan er bloedpropjes op de nieuwe hartklep. Als die losschieten, kan dit tot een herseninfarct leiden. Om dat te voorkomen krijgen patiënten na deze ingreep bloedverdunners voorgeschreven. Volgens de huidige richtlijnen schrijft de cardioloog een selectie van antistollingsmiddelen voor, plus Clopidogrel. Dat laatste middel is een relatief lichte bloedverdunner die net iets anders op de bloedplaatjes inwerkt dan aspirine. Normaliter is Clopidogrel betrouwbaar, bijvoorbeeld na het plaatsen van stents in kransslagaders. Maar werkt het ook na een TAVI-procedure? Dat blijkt niet het geval, concludeerden de onderzoekers. Integendeel: door Clopidogrel-gebruik stijgt de kans op een (ernstige) bloeding met 13 procent. Daar staan geen voordelen tegenover: het gebruik van dit middel voorkomt bij deze groep patiënten geen hersen- en hartinfarcten.
Terechte twijfel
"We wilden het onderzoeken, omdat we twijfelden en onvoldoende hard wetenschappelijk bewijs vonden voor het toevoegen van Clopidogrel", licht cardioloog en onderzoeksleider Jur ten Berg toe. "Het middel werkt goed na het plaatsen van een stent via een dotterbehandeling. Maar bij een hartklepvervanging gaat het over een andere leeftijdscategorie. Deze patiënten zijn gemiddeld ruim boven de 80 jaar. Daardoor is het risico op bloedingen veel groter. Onze twijfel blijkt nu terecht."
Aan het onderzoek van Ten Berg en zijn team deden 326 patiënten mee die vanwege boezemfibrilleren een TAVI ondergingen. De ene helft slikte de gebruikelijke orale antistollingsmiddelen voor boezemfibrilleren plus Clopidogrel. De andere helft kreeg dat laatste middel niet. Patiënten en onderzoekers wisten niet wie in welke groep zat. Elke patiënt werd een jaar lang gevolgd.
250 TAVI’s per jaar
Het Hartcentrum van het St. Antonius Ziekenhuis voert de TAVI-procedure ongeveer 250 keer per jaar uit. Circa 3000 Nederlanders ondergaan de ingreep in een van de Nederlandse hartcentra. Dankzij het artikel in de New England Journal of Medicine (externe link)(NEJM) weten niet alleen deze centra maar ook die in de rest van de wereld nu dat ze na een TAVI Clopidogrel beter kunnen weglaten. Doen ze dat? Jur ten Berg: ‘Wij laten dit bij deze patiëntengroep voortaan weg. Enkele andere centra volgen al. Maar voor dit is overgenomen in de officiële richtlijnen, dat heeft meer tijd nodig.’
Eind 2019 haalden Ten Berg en zijn team ook al het gerenommeerde NEJM. Die publicatie beschrijft hoe een snelle genetische test duidelijk maakt of een patiënt na een hartinfarct veilig Clopidogrel kan gebruiken. Bij een groot deel van deze patiëntengroep verkleint het middel de kans op bloedingen juist.