Zwanger van twee- of andere meerling

Risico's

Zwangerschapscomplicaties

De belangrijkste complicaties bij een meerlingzwangerschap zijn;

• vroeggeboorte;
• achterblijven in groei;
• hoge bloeddruk (in de tweede helft van de zwangerschap).

Een speciale complicatie van een een-eiige (monochoriale) tweeling is een transfuseur-transfusé- syndroom, ook wel een ‘twin-to twin’- transfusiesyndroom genoemd.

Hieronder worden deze complicaties verder besproken.

Vroeggeboorte

Een vroeggeboorte is meestal het gevolg van spontane voortijdige weeën. ‘Harde buiken’ die pijnlijker en regelmatiger zijn dan normaal, bloed- en/of slijmverlies en vruchtwaterverlies kunnen betekenen dat de bevalling op gang aan het komen is. De kans op een spontane vroeggeboorte is sterk verhoogd bij een drieling en nog sterker bij een vierling.

Soms komen de kinderen te vroeg omdat de gynaecoloog het raadzaam vindt in te grijpen, bijvoorbeeld bij een ernstige groeiachterstand van een of alle kinderen. Lees meer over ‘Vroegtijdige weeën en dreigende vroeggeboorte’. Mede als gevolg van vroeggeboorte hebben meerlingkinderen ook een lager geboortegewicht en is de kans op sterfte groter. Zo weegt 8% van de tweelingen minder dan 1500 gram bij de geboorte, van de drielingen is dat 30% en van de vierlingen maar liefst 55%.

Groeiachterstand

Dat tweelingen vanaf ongeveer 32 weken zwangerschap langzamer groeien dan eenlingen, is niet ongewoon. De oorzaak is niet bekend, maar we weten wel dat kinderen van een meerlingzwangerschap bij de geboorte vaak minder wegen dan ‘eenlingen’ bij een zelfde zwangerschapsduur.

Als bij echoscopisch onderzoek blijkt dat een of meer kinderen te weinig groeien, adviseert de gynaecoloog vaak opname in het ziekenhuis om de conditie van de kinderen goed te controleren. Meestal registreert de verpleegkundige dagelijks de harttonen van de kinderen (cardiotocogram, CTG). Ook herhalen we echoscopisch onderzoek en eventueel doppleronderzoek regelmatig, bijvoorbeeld één keer per week, of vaker als daar aanleiding voor is. De gynaecoloog beoordeelt steeds de bevindingen van echoscopisch, doppler- en CTG-onderzoek.

Als blijkt dat de conditie van een van de kinderen achteruitgaat, dan bespreken
we dat met jullie. Is de zwangerschap verder dan 33-34 weken gevorderd, dan luidt het advies bijna altijd om de zwangerschap te beëindigden. Dit kan een keizersnede betekenen. De situatie is soms bij een zwangerschapsduur van minder dan 33-34 weken moeilijk als het voor het kleinste kind het beste is om geboren te worden, terwijl het grootste kind (of kinderen) hier nog niet aan toe is (zijn). De gynaecoloog overlegt met de kinderarts en vertelt je hoe het beste behandeld kan worden en welke gezondheidsproblemen bij de kinderen te verwachten zijn. Het gebeurt nogal eens dat we bij deze zwangerschapsduur een injectie met corticosteroïden adviseren om de longrijping van de kinderen te bevorderen.

Een hoge bloeddruk

Een hoge bloeddruk komt vaker voor bij een meerlingzwangerschap. Net als bij een eenlingzwangerschap krijgen moeder en kinderen dan extra aandacht.

Transfuseur-transfusé-syndroom (TSS) of ‘twin-to twin’-transfusiesyndroom (TTS)

Het transfuseur-transfusé-syndroom (TSS) of ‘twin-to twin’-transfusiesyndroom is een complicatie die alleen optreedt bij een-eiige tweelingen. Bij zo’n tweeling zijn er altijd bloedvatverbindingen tussen de twee delen van de placenta die elk kind van bloed voorzien. Daarbij kan een situatie ontstaan dat er meer bloed van het ene kind naar het andere kind gaat dan er terugkomt. Het kind dat bloed ‘weggeeft’ (de transfuseur) krijgt bloedarmoede en groeit daardoor vaak minder goed dan het broertje of zusje dat extra bloed krijgt (de transfusé).

Ook het kind dat extra bloed krijgt, heeft vaak problemen: het hart kan het niet goed aan om dit extra bloed rond te pompen, met als gevolg dat zich vocht ophoopt in het lichaam. Het kind dat bloed weggeeft, heeft te weinig bloedvolume; de nieren krijgen minder bloed en het kind gaat minder plassen. Het gevolg is dat het vruchtwater rond dit kind afneemt. Het kind dat te veel bloed krijgt gaat juist meer plassen; daardoor neemt het vruchtwater rond dit kind toe, wat een extra snelle groei van de baarmoeder veroorzaakt.

Soms merkt de zwangere dit doordat de buik enorm gespannen aanvoelt. Deze te snelle groei kan aanleiding zijn voor een vroeggeboorte. Het grootste gevaar van TSS is dat een van de kinderen in de baarmoeder overlijdt. Dit kan ook de dood van het andere kind veroorzaken. Als het andere kind toch blijft leven, kan het hersenbeschadiging oplopen. Gelukkig komt TTS weinig voor.

De gynaecoloog kan denken aan TTS als bij echoscopisch onderzoek blijkt dat het gaat om een monochoriale tweeling met ook nog een groot verschil in vruchtwater tussen de twee kinderen. Je krijgt dan waarschijnlijk een verwijzing naar een speciaal spreekuur in een academisch of ander groot ziekenhuis voor verdere begeleiding van de zwangerschap.

Het is nog niet duidelijk wat de beste behandeling voor TTS is. Met een laserbehandeling kunnen de verbindende bloedvaten dichtgemaakt worden. Een andere manier is vruchtwater te laten aflopen. Bij alle behandelingen blijft de uitkomst van een zwangerschap met TTS vaak zorgelijk. De gynaecoloog van St. Antonius Geboortezorg kan je meer informatie hierover geven.

Zwanger van een tweeling met een gedeelde placenta (monochoriale tweeling)

In plaats van één kloppend hartje, zie je dan twee vruchtjes met kloppende hartjes.

Vroege vaststelling van het type tweeling
Het type tweelingzwangerschap (monochoriaal of dichoriaal – één placenta of twee placenta's) wordt het beste vroeg in de zwangerschap vastgesteld (tussen 8 - 10 weken). De verloskundig echoscopist kijkt hier goed naar en verwijst je door naar een gynaecoloog. Het is belangrijk om de chorioniciteit vroeg te bepalen omdat dit invloed heeft op de manier waarop de zwangerschap gemonitord wordt. Monochoriale tweelingen (één placenta) hebben namelijk een hoger risico op complicaties zoals o.a. het tweelingtransfusiesyndroom (TTTS).

Eerste bezoek aan het ziekenhuis
Bij je eerste bezoek krijg je meestal een echo bij een van de echoscopisten, tussen 10 - 12 weken. Tijdens deze echo:

• Kijken we nogmaals naar de chorioniciteit (mono of di). Bij twijfel zijn de echoplaatjes van de verloskundige waardevol, dus neem deze mee naar je afspraak;
• Bepalen we de uitgerekende datum op basis van de kruin-stuitlengte van het grootste kindje. Dit is de datum waarop je 40 weken zwanger zult zijn, hoewel tweelingzwangerschappen meestal eerder eindigen;
• Kijken we bij een monochoriale tweeling ook naar de amnioniciteit (of het binnenste vlies ook gedeeld wordt - MCMA, dit komt slechts zelden voor-). Dit helpt om de risico's van de zwangerschap beter in te schatten. We beperken ons nu tot de MCDA tweeling zwangerschap.
  
  Na de echo ontmoet je een klinisch verloskundige of gynaecoloog. Zij leggen uit hoe de verdere controles en echomomenten in het ziekenhuis zullen verlopen.

Mogelijke complicaties vroegtijdig opsporen
Voor een monochoriale diamniotische tweelingzwangerschap (1 placenta, 2 amnionvliezen) volgen we een strikt echoschema om complicaties vroegtijdig op te sporen.
Complicaties kunnen optreden wanneer bloed, voedingsstoffen, zuurstof of juist de placenta zelf ongelijk verdeeld wordt. Door regelmatig de groei, de bloeddoorstroming en de hoeveelheid vruchtwater te controleren, kunnen we eventuele complicaties in een vroegtijdig stadium detecteren en doorverwijzen naar het LUMC, experts op dit gebied. Voor meer gedetailleerde informatie over mogelijke complicaties en behandelingen, zie de website van het LUMC: www.foetaletherapie.nl

Echoschema voor een monochoriale diamniotische tweelingzwangerschap

• 13 weken: Een uitgebreide 13-weken echo (ETGUO) bij een van de GUO gynaecologen of GUO echoscopist.
• Vanaf 14 weken tot aan de bevalling: Elke 2 weken wordt door gespecialiseerde echoscopisten de groei van beide kindjes opgemeten en de bloeddoorstroming van beide navelstrengen en een bloedvaatje in beide hoofdjes gecontroleerd. We letten ook op: 
  • Of het tussenschot (waar de amnionvliezen tegen elkaar komen) 'wappert'.
  • De hoeveelheid vruchtwater.
  • De maag- en blaasvulling van beide kindjes.

Na elke echo volgt een gesprek met een gynaecoloog of klinisch verloskundige om de resultaten te bespreken. Bij twijfel over een eerlijke verdeling wordt je verwezen naar het LUMC. Zij maken een uitgebreide echo en overleggen met ons of extra echo’s nodig zijn en waar deze plaatsvinden (bij ons of - deels - in het LUMC).

• 20 weken: Een uitgebreide 20-weken echo (TTGUO) bij een van de GUO gynaecologen of GUO echoscopist. Indien gewenst wordt tijdens deze echo ook het geslacht bekend gemaakt. Wil je dit eerder weten, dan kun je bij een echocentrum in de regio een pretecho inplannen voor een geslachtsbepaling.

Persoonlijke benadering
Hoewel dit een algemene richtlijn is, kan het zijn dat we een persoonlijke benadering moeten kiezen op basis van je specifieke situatie. Bij twijfel aan signalen of risico's kunnen we besluiten om vaker te monitoren of aanvullende onderzoeken te doen.

Complicaties

Een meerlingzwangerschap vergt over het algemeen meer van de vrouw dan een eenlingzwangerschap. In het begin van de zwangerschap is er een grotere kans op klachten als misselijkheid, braken en moeheid. Omdat de baarmoeder snel groeit, zijn ook in de loop van de zwangerschap klachten als harde buiken, moeheid en slecht slapen niet ongebruikelijk. Zwangerschapsstrepen op de huid (striae) ontstaan sneller dan bij een eenlingzwangerschap.

De gemiddelde zwangerschapsduur is bij een tweeling 37 weken, bij een drieling 34 weken en bij een vierling 31 weken. Bij een meerlingzwangerschap is de kans op complicaties groter dan bij een eenlingzwangerschap. De belangrijkste complicaties zijn vroeggeboorte en het achterblijven in groei. Andere problemen die vaker voorkomen, zijn een hoge bloeddruk en bloedarmoede.  

Ongeveer tweederde van alle tweelingen is twee-eiig, eenderde is een-eiig. Drielingen zijn meestal drie-eiig.

In de baarmoeder zit rond het vruchtwater een vruchtzak. Deze vruchtzak bestaat uit een dun binnenste vlies, het amnion en een dikker buitenste vlies, het chorion. Bij een twee-eiige (en soms ook bij een een-eiige) tweeling zitten er altijd rond ieder kind twee vruchtvliezen. Het tussenschot tussen het vruchtwater van beide kinderen bestaat zo uit vier vliezen. Men spreekt dan van een dichoriale-diamniotische tweeling (figuur a).

Bij een een-eiige tweeling is het ook mogelijk dat er maar één buitenvlies is (chorion) en dat het tussenschot alleen uit twee dunne binnenvliezen (amnion) bestaat. De kinderen liggen dan wel in twee vruchtzakken. Dit noemt men een monochoriale-diamniotische tweeling (figuur b). Slechts zelden (1%) is er bij een een-eiige tweeling geen tussenschot en liggen beide kinderen in één vruchtholte. Dit noemen we dan een monochoriale-monoamniotische tweeling (figuur c).

Vroeg in de zwangerschap kunnen we met echoscopisch onderzoek een goede indruk krijgen van de dikte en de vorm van het tussenschot tussen de vruchtzakken. We weten dan ook of de tweeling bichoriaal of monochoriaal is. Dit is van belang omdat de kans op complicaties bij een monochoriale tweeling groter is. Later in de zwangerschap is beoordeling van de dikte van het tussenschot vrijwel onmogelijk.