Niet-repareerbare peesscheur in de schouder

Acuut

Een acute scheur in de pezen van de rotator cuff ontstaat meestal door een trauma, zoals een val. Ook een plotselinge beweging, het dragen van een te zware last of het uit de kom schieten van de schouder (luxatie) kunnen een scheur veroorzaken.

Chronisch

Chronische (langer bestaande) scheuren geven meestal een sluipend begin van de klachten. Dergelijke scheuren ontstaan meestal pas boven de leeftijd van 50 tot 60 jaar. Oorzaken kunnen zijn: een val in het verleden, langdurige peesirritatie, herhaaldelijke overbelasting (microtraumata), ouderdom (degeneratie), slijtage of vervorming van het schoudergewricht. Het gaat vaak om een combinatie van factoren.

De klachten bij een cuffruptuur kunnen zijn:

• Pijn bij het optillen van de arm, soms is het zelfs helemaal niet mogelijk om de arm op te tillen.
• Verminderde kracht in de arm.
• Het is niet mogelijk om het schoudergewricht te roteren. De kop die aan het bot van de bovenarm zit, kan niet draaien in de kom van de schouder.
• Vaak nachtelijke pijn.

Een beschadiging van de rotator cuff betekent niet altijd dat er klachten zijn. Veel mensen van 60 jaar of ouder hebben een scheurtje in een van de pezen zonder dat ze pijn of functieverlies hebben.

Als een scheur in een van de pezen toch chronische klachten veroorzaakt, kan dit het gevolg zijn van een balansverstoring in de schouder veroorzaakt door de scheur; de groep spieren kan niet meer goed samenwerken, doordat een van de pezen is gescheurd. Hierdoor trekken de spieren die niet zijn beschadigd relatief hard aan de schouder en draait de schouderkop niet meer fraai centraal in het kommetje.

Toch zijn er veel mensen met een peesscheur, bij wie de schouder wel in balans is en die daardoor géén klachten hebben. Dit is dat ook de reden dat goede fysiotherapie, die gericht is op het weer in balans brengen van uw schoudergewricht, vaak erg effectief kan zijn bij de behandeling van pijn of krachtsverlies door een rotator-cuffruptuur.

Conservatieve behandeling

Een rotator-cuffruptuur hoeft niet altijd behandeld te worden met een operatie. Een scheur in een van de pezen rond uw schoudergewricht groeit niet vanzelf vast, maar andere delen van de 'cuff' kunnen de functie van het gescheurde deel wel overnemen.

In eerste instantie zal de behandeling gericht zijn op het bestrijden van de pijn en de ontstekingsreactie (irritatie) in de schouder. Dit kan met rust, het aanpassen van belasting in het dagelijks leven, het koelen van de schouder en, als dit niet voldoende werkt,  eventueel met medicatie (een ontstekingsremmer, ook wel NSAIDs genoemd) of injectie.

Bij een injectie worden corticosteroïden (ontstekingsremmers) in de schouder gespoten. De duur van de werking van deze injecties is heel verschillend. Sommige mensen zijn hiermee lange tijd van hun klachten af. Wij zijn echter terughoudend met het veelvuldig injecteren van corticosteroiden, omdat herhaaldelijk gebruik van deze middelen schadelijk kan zijn voor het lichaam.

Fysiotherapie

Naast bovenstaande maatregelen verwijzen we ook vaak naar de schoudergespecialiseerde fysiotherapeuten van het St. Antonius Ziekenhuis, ook als u in het verleden al een keer een fysiotherapeutisch traject heeft doorlopen. De fysiotherapeut zal met oefeningen de pijn proberen te verlichten, de stabiliteit te vergroten en de niet-aangedane spieren te versterken.

Soms kan een combinatie van bovenstaande behandelmogelijkheden uitkomst bieden. Belangrijk is dat u uw arm blijft gebruiken om de schouder soepel te houden.

Operatieve behandeling

Bij een rotator cuff ruptuur wordt in eerste instantie gekeken of reparatie van de pezen noodzakelijk en nog mogelijk is. Meestal geeft een echo voldoende informatie, maar soms moet een MRI-scan gemaakt worden. Een MRI-scan geeft meer informatie over de kwaliteit van de pezen.

Als de scheur te groot is of als de pezen van slechte kwaliteit zijn, kunnen deze soms niet meer gehecht worden. Gelukkig zijn er dan nog andere mogelijkheden:

Superior capsular reconstruction (SCR)

Scheuren in een of meerdere pezen van de rotator cuff van de schouder worden normaal gesproken gerepareerd door deze terug op het bot te hechten. Als de scheur erg groot is of als de pees te zwak is, kan deze niet meer op de oorspronkelijke plek worden gehecht. Een cuff repair is dan niet mogelijk. Voor deze gevallen is er de superior capsular reconstructie.

Bij deze behandeling wordt tijdens een kijkoperatie het ‘gat’ in de gescheurde pees opgevuld door medisch bewerkt donorhuid in dit gat in te hechten. De orthopeden van het St. Antonius Ziekenhuis voeren deze vernieuwende ingreep sinds 2017 uit.

Reversed schouder prothese

Als het niet meer mogelijk is de pezen te herstellen of een SCR uit te voeren, kan in sommige gevallen een omgekeerde schouderprothese worden geplaatst. Bij deze prothese wordt een kop op de oorspronkelijke kom geplaatst en een kom op de plaats van de kop. Het voordeel hiervan is dat de gescheurde rotator cuff nu niet meer nodig is om de schouder te kunnen heffen. De deltaspier (musculus deltoideus) neemt deze functie over.

Latissimus dorsi transpositie (L’Episcopo)

Als het niet meer mogelijk is de pezen die de schouder naar buiten draaien te herstellen, kunnen we in sommige gevallen een latissimus dorsi transpositie uitvoeren.

De ‘musculus latissimus dorsi’ is de brede rugspier. ‘Musculus’ betekent spier, ‘transpositie’ betekent verplaatsen. De brede rugspier hecht aan op de rug en (met een pees) aan het bot van de bovenarm. Bij deze operatie maken we de peesaanhechting van de brede rugspier aan de bovenarm los en verplaatsen we deze naar de bovenzijde van de schouderkop. Hier hechten we de pees vast op het tuberculum majus; dit is het grote uitsteeksel van de schouderkop. Door het verplaatsen van de pees krijgt de brede rugspier een andere functie. De brede rugspier kan nu een gedeelte van de functie van de afgescheurde rotator cuff overnemen.

TenCure trial

Jaarlijks worden er in Nederland veel patiënten behandeld vanwege schouderklachten. In een groot deel van de gevallen gaat het om een scheur in de pees van een van de schouderspieren (rotator cuff). Deze scheuren kunnen via een kijkoperatie in de schouder met behulp van hechtingen of kleine ankers worden hersteld. Na het herstellen van de scheur bestaat de kans dat de pees opnieuw scheurt door een slechte kwaliteit van de pees. Echter, ondanks het opnieuw scheuren zien wij dat patiënten er gek genoeg wel op vooruit gaan wat betreft pijn en functie van de schouder.

Bij rotator cuff scheuren lijkt veelal de lange bicepspees ook aangedaan. Dit zou een van de verklaringen kunnen zijn waarom patiënten pijnklachten ervaren bij rotator cuff scheuren. Het enkel doorknippen van deze pees in de schouder lijkt in sommige studies (wetenschappelijke experimenten) vergelijkbare resultaten te geven als het repareren van de rotator-cuffscheuren.